ECG ラーニングセンター - 臨床心電図検査の概要 (2023)

研究テーマ:

早期心室複合体（PVC）
異常症と心室異所性の比較
心室頻拍
Wide QRS 頻脈の鑑別診断
心室リズムの加速
固有心室調律
心室準収縮

早発性心室複合体（PVC）

PVC は単焦点の（上記を参照）、多焦点(以下を参照) または多様な。多焦点 PVC には異なる起点部位があり、これは通常、それらの結合間隔 (以前の QRS 群から測定) が異なることを意味します。多形成 PVC は通常、同じ結合間隔を持ちます (同じ異所性部位から発生しますが、心室を通る伝導が異なるためです。多形成 PVC はジギタリス中毒でよく見られます)。

PVC は、単独の単一イベントとして発生することもあれば、カプレット、トリプレット、およびサルボ (連続した 4 ～ 6 個の PVC) として発生することもあり、短時間心室頻拍とも呼ばれます。

PVC は周期の初期 (R-on-T 現象)、T 波の後 (上記参照)、または周期の後期に発生し、多くの場合次の QRS と融合します (融合ビート)。 R-on-T PVC は、心室が心室頻拍や心室細動に対してより脆弱になる可能性があるため、急性虚血状況では特に危険である可能性があります。以下に例を示します。

PVC の後のイベントは興味深いものです。通常、PVC の後には完全な代償休止洞結節のタイミングが中断されないため。 1 つの洞 P 波は心室に到達できません。心室は PVC からの反応がまだ残っているためです。次の洞インパルスは、洞速度に基づいて時間通りに発生します。対照的に、PAC の後には通常、不完全な一時停止通常、PAC は洞結節に入り、そのタイミングをリセットするためです。これにより、次の正弦波 P 波が予想よりも早く現れるようになります。これらの概念を以下に示します。

異常症 vs. 心室性期外収縮

最も重要な質問

異常な心室伝導:上室性インパルスの間欠的な異常な心室内伝導として定義されます。この現象は、束の枝の不均一な屈折率と上室性衝動の臨界的未熟のために起こります（図を参照）PAC の 3 つの運命）。このような重篤な未熟児では、上室性インパルスは反応性の一方の束枝（または束）と難治性のもう一方の束に遭遇し、その結果、束枝ブロックまたは束ブロックパターンで伝導されます。

ECG はワイド QRS 期外拍の鑑別診断の手がかりになります。

通常、前の拍動の ST-T 波に隠れている、先行する異所性 P 波 (つまり、PAC の P') が有利になります。異常な心室伝導。下の ECG では、ST-T セグメントの時期尚早 P 波を指している矢印に注目してください。 QRS には RBBB 形態があります。
分析する代償的一時停止):A完了好意を一時停止する心室異所性（つまり、洞ペースメーカーはリセットされません。次の洞インパルスは時間通りに来ます）。アン不完全な好意を一時停止する収差（つまり、上室性未熟児は洞結節のタイミングをリセットする可能性が高いため）。 PVC は心房を逆行的に活性化して洞結節をリセットする可能性があり (不完全な休止)、PAC は洞結節のリセットに失敗する (完全な休止) 可能性があるため、この単純なルールの例外に注意してください。
ロングショートルール (アッシュマン現象):以前このサイクルでは PAC が発生し、より長いです前のサイクルほど、PAC が異常を伴って実施される可能性が高くなります (「図「PAC の 3 つの運命」)。これは、心室伝導系の不応期が周期の長さまたは心拍数に比例するためです。周期の長さが長いほど、または心拍数が遅いほど、伝導システムの回復時間は長くなります。ほとんどの人では、通常、右束は左束よりもゆっくりと回復するため、重要なタイミングでの PAC は LBBB よりも RBBB で行われる可能性が高くなります。しかし、病気の心臓では、LBBB 異常も見られます。リチャード・アシュマン博士らは、1947 年に心房細動患者においてこのことを初めて報告しました。彼は、前の RR 間隔が長かった場合、短い RR 間隔で終了する QRS 群は RBBB パターンになることが多いと指摘しました。 (現象にあなたの名前を付けるのに必要なのはこれだけです。公開する必要があります!)。
分析するQRS形態学面白いビートの。これはそのうちの 1 つです最もやりがいのある特にリード V1 (または集中治療室で監視されている MCL1 リード) が使用される場合、臨床的手がかりの重要性が高まります。異常はほとんどの場合、束枝ブロック形態の形をとるため、V1 が RBBB と LBBB を区別するための最良の手がかりとなります。 RBBB が作成するポジティブたわみ、LBBB、負のたわみ。したがって、最初の仕事は、V1 における QRS 勢力の方向を特定することです。

V1 の QRS がほとんどプラスの場合次の可能性が存在します。

rsR' または rSR' QRS 形態が示唆するものRBBBの異常>90%の確率で！
単相の R 波、またはノッチまたはスラーのある R 波ダウンストロークR 波の示唆心室異所性> 90% の確率で (下記を参照)!
ノッチまたはスラーのある単相 R 波アップストロークR 波: 50-50 の可能性、またはどちらか!
qR形態学が示唆するもの心室異所性以前に前中隔 MI を患っていた場合、または患者の正常な V1 QRS 群に QS 形態がある (つまり、初期 r 波がない) 場合を除きます。

V1 の QRS がほとんどマイナスの場合次の可能性が存在します。

先行する「細い」r 波の有無にかかわらず、S 波の急速なダウンストロークは、ほとんどの場合、LBBB の異常を示唆しています。
「ファット」r 波 (0.04 秒)またはS波ダウンストローク時のノッチ/スラーまたはQRS の開始から S 波の最下点までの > 0.06 秒の遅延は、ほとんどの場合、心室異所性！

Lead V6 からのもう 1 つの QRS 形態学的手がかり:

広い QRS 形態が主に存在する場合、ネガティブリード V6 の方向であれば、おそらくそれが可能です心室異所性(V6 が腋窩線の中央に正確に配置されていると仮定します)!

の時期尚早のワイド QRS コンプレックスのタイミング異常伝導 QRS 群は心周期の初期、伝導枝の 1 つの不応期にのみ発生するため、これも重要です。したがって、晩期の早発ワイド QRS 波（たとえば、T 波後）は、ほとんどの場合、元の心室異所性が原因です。

心室頻拍

心室頻拍を検討する際に考慮すべき記述子:

持続型（30 秒以上持続）と非持続型
モノモーフィック (均一な形態) vs. ポリモーフィック vs. トルサード・ド・ポワント
- トルサード・ド・ポワント:QT延長症候群に関連する多形性心室頻拍で、ベースライン付近のQRS波の極性の位相変化を特徴とします。多くの場合、心室心拍数は 200bpm を超え、その結果として心室細動が発生します。
AV解離（独立した心房活動）の存在と逆行性心房捕捉の存在
異所性活性化シーケンス中に上室拍動（通常は洞）が心室に入ると生じる融合 QRS 群（ドレスラー拍動）の存在。

鑑別診断:単一の時期尚早のおかしな見た目のビートと同じように、すべてのワイド QRS 頻脈が心室起源であるわけではありません（つまり、脚ブロックまたは WPW 前興奮を伴う上室性頻脈である可能性があります）。

Wide QRS 頻脈の鑑別診断

これは ECG のチュートリアルですが、ベッドサイドで心室頻拍に関するいくつかの簡単な手がかりを忘れないでください。

進行した心疾患（冠状動脈性心疾患など）は統計的に心室頻拍を起こしやすい
頸静脈脈拍における大砲「a」波は、AV 解離を伴う心室頻拍を示唆します。このような状況では、三尖弁がまだ閉じているときに心房収縮が発生する可能性があり、これが JV パルスに見られる巨大な逆行性脈動を引き起こします。 AV 解離では、これらの巨大な a 波が不規則に発生します。
心尖部（僧帽弁閉鎖）における S1 心音の強度が変化します。これもまた、房室解離があり、心房および心室収縮のタイミングに応じて僧帽弁尖の位置が変化する場合に見られます。
患者の血行動態が不安定な場合、心室頻拍を考えるそしてそれに応じて行動しましょう！

心電図の手がかり:

リズムの規則性:広い QRS 頻脈が持続し、単形性である場合、リズムは通常規則的です (つまり、RR 間隔が等しい)。不規則で不規則なリズムは、異常または WPW の早期興奮を伴う心房細動を示唆します。
A-V 解離心室頻拍を強く示唆します！残念ながら、AV 解離は心室頻拍の約 50% でのみ発生します (残りの 50% には逆行性心房捕捉または「V-A 関連」があります)。 AV 解離を有する患者のうち、頻脈の速度が 150 bpm 未満の場合にのみ、それが容易に認識されます。心拍数が速くなると、解離した P 波を視覚化することが困難になります。
フュージョンビートまたはキャプチャこれは、AV 解離がある場合によく発生しますが、これはまた、QRS 幅の広い頻脈の原因が心室であることを強く示唆しています。
リード V1 または V6 の QRS 形態上で説明したように、単一の時期尚早で面白く見えるビートは、多くの場合、起源を知るための最良の手がかりとなるため、戻って手がかりを確認してください。他のいくつかの形態学の手がかりも考慮してください。
- 奇妙な前額面 QRS 軸 (つまり、+150 度から -90 度または北西象限) は心室頻拍を示唆します
- 以前に観察された PVC と類似した QRS 形態は心室頻拍を示唆します
- V1 から V6 までのすべての QRS 波形が同じ方向 (正または負) を向いている場合、心室頻拍の可能性があります。
- 特に幅の広い QRS 波形 (> 0.16 秒) は心室頻拍を示唆します
- 次のことも考慮してください4 段階のアルゴリズムによって報告されましたBrugada et al、Circulation 1991;83:1649:、
  - ステップ1：すべてのリード V1 ～ V6 に RS 複合体が存在しない?
    はい: Dx は心室頻拍です!
  - ステップ 2: いいえ:RS リードの R 波の始まりから S 波の最下点までの間隔は >0.1 秒ですか?
    はい: Dx は心室頻拍です!
  - ステップ 3: いいえ:AV の解離、融合、またはキャプチャは見られますか?
    はい: Dx は心室頻拍です!
  - ステップ 4: いいえ:ある形態の基準V1 と V6 の両方のリードに VT が存在する場合は?
    はい: Dx は心室頻拍です!
  - NO: 診断は異常を伴う上室性頻拍です。

心室リズムの加速

(下記の心電図を参照)

心室ペースメーカーの自動性の強化による「活動的な」心室調律（血栓溶解療法後の再灌流が一般的な原因因子です）。
心室心拍数 60 ～ 100 bpm (これより速い場合は心室頻拍)
時々呼ばれます等時性心室心室心拍数が基礎となる洞心拍数に近いため、リズムが変化します。
融合拍動で始まり、終わることもあります（心室の活性化は、部分的には心室の正常な洞活性化によるものであり、部分的には異所性焦点によるものです）。
通常は良性で、持続期間は短く、治療の必要はありません。

固有心室リズム

房室接合部または洞結節のハイレバーペースメーカーが心室活性化を制御できない場合にデフォルトで発生する「受動的な」逃避リズム。

エスケープレートは通常 30 ～ 50 bpm (つまり、ジャンクションエスケープリズムより遅い) です。
房室解離を伴う完全な房室ブロック、またはその他の徐脈状態で最もよく見られます。

心室準収縮

異所性間間隔（つまり、PVC 間のタイミング）が準収縮焦点の基本レートの倍数（つまり、1x、2x、3x、...など）である非固定結合 PVC
PVC は、溶融ビートが発生しない限り、均一な形態を持ちます。
いつもの入口ブロックこれは、一次調律（洞調律など）が異所性部位に入り込んでタイミングをリセットできないことを意味します。
も見るかもしれません出口ブロック;つまり、異所性サイトからの出力が時折ブロックされる可能性があります (つまり、PVC が予期されているときに PVC がブロックされない)。
融合拍動は、心室がすでにプライマリペースメーカーによって活性化されているときに異所性部位が発火した場合によく見られます。
準収縮リズムは心房および房室接合部でも見られる場合があります

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